Calcoli renali: si aspetta che passino o si interviene?

Quando viene diagnosticato un calcolo renale o ureterale, una delle prime domande è quasi sempre la stessa: può essere espulso spontaneamente oppure bisogna intervenire?

Non esiste una risposta valida per tutti i calcoli.

La possibilità di aspettare dipende dalla dimensione, dalla posizione, dalla presenza o meno di un’ostruzione e dai sintomi del paziente. Un calcolo piccolo, che si trova nell’uretere e non provoca complicanze, può avere buone possibilità di essere eliminato spontaneamente. In altre situazioni, invece, aspettare non è opportuno e può essere necessario intervenire.

Vediamo quindi quando un calcolo può essere osservato, quali segnali indicano che non è opportuno aspettare e quali trattamenti possono essere utilizzati quando è necessario intervenire.

Calcolo renale e calcolo nell’uretere: qual è la differenza?

I calcoli renali sono depositi solidi formati da sali e minerali presenti nelle urine.

Si formano generalmente all’interno del rene. Da qui possono rimanere nelle cavità renali oppure spostarsi ed entrare nell’uretere, il sottile canale che trasporta l’urina dal rene alla vescica.

Questa differenza è importante.

Un piccolo calcolo presente nel rene e privo di sintomi può, in alcuni casi, essere semplicemente controllato nel tempo. Quando invece entra nell’uretere può ostacolare il normale passaggio dell’urina e provocare la tipica colica renale, caratterizzata da un dolore intenso che può irradiarsi dal fianco verso l’addome e l’inguine.

La presenza del calcolo nell’uretere non significa però automaticamente che sia necessario un intervento.

Calcoli nell’uretere: quando si può aspettare?

Se il calcolo è piccolo, il dolore è controllabile, non sono presenti infezioni e la funzione renale non è compromessa, può essere indicato un periodo di osservazione, accompagnato dai controlli stabiliti dall’urologo.

La probabilità di espulsione spontanea dipende soprattutto dalla dimensione e dalla posizione.

Secondo le Linee Guida EAU, circa il 75% dei calcoli ureterali inferiori a 5 mm viene espulso spontaneamente. La probabilità cambia anche in base alla sede: per i calcoli inferiori a 5 mm situati nella parte distale dell’uretere, quindi più vicini alla vescica, l’espulsione spontanea riportata arriva a circa l’89%.

Questo non significa che sotto i 5 mm si debba sempre aspettare o che sopra questa misura sia sempre necessario intervenire.

Il dato serve piuttosto a comprendere perché la misura del calcolo sia solo uno degli elementi della decisione.

Durante un trattamento conservativo è necessario controllare l’andamento del quadro clinico. L’osservazione è infatti indicata soltanto in assenza di complicanze come infezione, dolore non controllabile o peggioramento della funzione renale.

In pazienti selezionati può inoltre essere prescritta una terapia medica per favorire l’espulsione del calcolo. La scelta del farmaco e la sua indicazione devono essere valutate dall’urologo.

Un calcolo renale di 6 mm può uscire da solo?

È una delle domande più frequenti perché 6 mm rappresentano una misura per la quale non è possibile prevedere l’evoluzione basandosi soltanto sulle dimensioni.

Un calcolo di 6 mm nell’uretere può essere espulso spontaneamente, ma le probabilità sono generalmente inferiori rispetto a quelle di un calcolo più piccolo.

Conta soprattutto dove si trova.

Un calcolo già nella porzione più bassa dell’uretere ha maggiori possibilità di raggiungere spontaneamente la vescica rispetto a uno della stessa dimensione situato nella parte superiore.

Devono inoltre essere considerate:

• la presenza e l’intensità del dolore;
• l’eventuale dilatazione del rene;
• la presenza di infezione;
• la funzionalità renale;
• l’anatomia delle vie urinarie;
• l’evoluzione osservata ai controlli.

Per questo motivo chiedersi semplicemente “6 mm sono tanti o pochi?” non è sufficiente: misura, sede e condizioni cliniche devono essere valutate insieme.

Quanto tempo si può aspettare che un calcolo venga espulso?

Anche il tempo di attesa non è uguale per tutti.

Nelle casistiche riportate dalle Linee Guida EAU, il tempo medio di espulsione spontanea dei calcoli ureterali è di circa 17 giorni, con una variabilità significativa.

Questo dato non deve però essere interpretato come un termine entro il quale ogni paziente debba necessariamente espellere il calcolo.

Durante l’attesa è necessario verificare che:

• il dolore rimanga controllabile;
• non compaia un’infezione;
• l’ostruzione non persista o peggiori;
• la funzione del rene non risulti compromessa.

La durata dell’osservazione viene quindi stabilita in funzione delle caratteristiche del calcolo e dell’evoluzione clinica.

Quando non bisogna aspettare

La possibilità che un calcolo venga espulso spontaneamente non deve far sottovalutare le situazioni nelle quali è necessario intervenire.

Tra i principali motivi per procedere alla rimozione di un calcolo ureterale rientrano:

• una bassa probabilità di espulsione spontanea;
• dolore persistente nonostante una terapia antidolorifica adeguata;
• ostruzione persistente delle vie urinarie;
• compromissione della funzione renale.

Una situazione che richiede particolare attenzione è l’associazione tra ostruzione urinaria e infezione.

La presenza di febbre o brividi in un paziente con colica renale o con un calcolo già diagnosticato deve quindi essere valutata rapidamente, perché un’ostruzione associata a infezione può richiedere un trattamento urgente.

In presenza di questi sintomi, una visita urologica consente di valutare il quadro clinico e gli esami necessari per stabilire se sia possibile proseguire con l’osservazione o se sia necessario intervenire.

Se il calcolo non passa: come si interviene?

Quando l’espulsione spontanea è improbabile, quando il calcolo provoca complicanze oppure quando l’osservazione non ha dato il risultato atteso, possono essere utilizzate diverse tecniche.

Non esiste un intervento migliore in assoluto.

La scelta dipende da caratteristiche come dimensione, posizione e densità del calcolo, anatomia delle vie urinarie, eventuali altri calcoli presenti e condizioni generali del paziente.

Il trattamento della calcolosi rientra nell’ambito della chirurgia urologica mininvasiva e può prevedere approcci differenti.

Litotrissia extracorporea a onde d’urto

La litotrissia extracorporea a onde d’urto (ESWL o SWL) consente di frammentare il calcolo attraverso onde d’urto generate dall’esterno.

I frammenti ottenuti devono successivamente essere eliminati attraverso le vie urinarie.

È una procedura meno invasiva rispetto a un intervento endoscopico, ma la sua efficacia dipende da diversi fattori, tra cui dimensione, posizione e caratteristiche del calcolo.

Ureteroscopia e trattamento laser

L’ureteroscopia consente invece di raggiungere il calcolo passando attraverso le vie urinarie naturali.

Attraverso strumenti endoscopici di piccolo diametro l’urologo raggiunge l’uretere o, mediante strumenti flessibili, l’interno del rene. Il calcolo può essere frammentato con il laser e, quando necessario, i frammenti vengono rimossi.

Al termine della procedura può essere posizionato temporaneamente uno stent ureterale.

Rispetto alla litotrissia extracorporea, l’ureteroscopia può offrire una maggiore probabilità di eliminare il calcolo con una singola procedura, ma presenta un grado maggiore di invasività. La scelta deve quindi essere valutata caso per caso.

Nefrolitotomia percutanea

Calcoli renali: nefrologo o urologo?

Quando è presente un calcolo che deve essere diagnosticato, controllato o eventualmente rimosso, lo specialista di riferimento è generalmente l’urologo.

L’urologo valuta la posizione e le dimensioni del calcolo, l’eventuale presenza di un’ostruzione e la necessità di una terapia medica, endoscopica o chirurgica.

Il nefrologo può avere invece un ruolo importante nella valutazione di alcune condizioni metaboliche o renali, soprattutto nei pazienti con forme ricorrenti o con altre patologie nefrologiche.

Non si tratta quindi necessariamente di due alternative.

Nei pazienti che sviluppano ripetutamente calcoli può essere utile approfondire perché continuano a formarsi, affiancando alla gestione urologica una valutazione metabolica specifica quando indicata.

Il Dott. Laruccia svolge attività specialistica come urologo a Firenze e urologo a Prato, dove la calcolosi renale rientra tra le patologie urologiche valutate e trattate.

I calcoli renali sono ereditari?

Avere un familiare che ha sofferto di calcolosi non significa necessariamente sviluppare calcoli, ma la familiarità rappresenta un fattore di rischio.

Anche il National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) indica la storia familiare tra i fattori associati a una maggiore probabilità di sviluppare calcoli renali.

Esistono inoltre forme specifiche nelle quali la componente genetica è particolarmente importante, come la cistinuria.

Nella maggior parte dei pazienti, però, la formazione dei calcoli è il risultato dell’interazione tra più elementi: predisposizione individuale, quantità di liquidi assunti, alimentazione, composizione delle urine, condizioni metaboliche e altri fattori clinici.

Per questo conoscere la familiarità è utile durante la visita, soprattutto quando gli episodi sono ripetuti o iniziano in giovane età.

Il colore dei calcoli renali indica di cosa sono fatti?

I calcoli possono avere colore, forma e consistenza differenti in relazione alla loro composizione.

Tuttavia guardare il colore non è sufficiente per stabilire con certezza di quale tipo di calcolo si tratti.

La composizione può comprendere, tra le altre sostanze:

• ossalato di calcio;
• fosfato di calcio;
• acido urico;
• struvite;
• cistina.

Per conoscere con precisione la composizione è necessario analizzare il calcolo con metodiche specifiche.

Questo dato può avere un valore concreto perché differenti tipi di calcolo possono richiedere strategie di prevenzione differenti.

Se espello un calcolo, conviene farlo analizzare?

Quando è possibile recuperare un calcolo espulso spontaneamente, può essere utile sottoporlo ad analisi.

Conoscere la composizione aiuta infatti a inquadrare meglio il tipo di calcolosi e, insieme alla storia clinica e agli eventuali esami metabolici, può fornire indicazioni utili per prevenire nuovi episodi.

Sapere, per esempio, se si tratta di un calcolo di ossalato di calcio o di acido urico è molto più utile che cercare di dedurne la composizione semplicemente dal colore.

Calcoli renali: cosa non mangiare?

La domanda “cosa devo eliminare dalla dieta?” è comprensibile, ma parte da un presupposto che può essere fuorviante: non esiste una lista di alimenti vietati valida per tutti i pazienti con calcoli renali.

L’alimentazione dovrebbe essere adattata al tipo di calcolo e agli eventuali fattori metabolici presenti.

Esistono però alcune indicazioni generali.

In genere è consigliabile seguire un’alimentazione equilibrata, evitare eccessi di sale e proteine animali e mantenere un adeguato apporto di liquidi, salvo diverse indicazioni legate alle condizioni cliniche individuali.

Un errore frequente è, per esempio, eliminare autonomamente tutti gli alimenti contenenti calcio perché molti calcoli sono costituiti da sali di calcio.

In realtà, una restrizione generalizzata del calcio alimentare non è raccomandata. Anche la riduzione degli alimenti ricchi di ossalati deve essere valutata in relazione al tipo di calcolo e al profilo metabolico.

Per questo, prima di eliminare intere categorie di alimenti, è preferibile comprendere che tipo di calcolosi si sta cercando di prevenire.

Bere molto basta per prevenire i calcoli?

Una buona idratazione è uno degli strumenti più importanti per ridurre il rischio di formazione di nuovi calcoli, perché aumenta il volume delle urine e riduce la concentrazione delle sostanze che possono cristallizzare.

Bere acqua, però, non sostituisce una valutazione quando gli episodi si ripetono.

Dopo una calcolosi può essere utile capire se esistono fattori predisponenti modificabili attraverso l’analisi del calcolo, gli esami del sangue e delle urine e, nei pazienti selezionati, uno studio metabolico più approfondito.

Calcoli renali: aspettare o intervenire?

La presenza di un calcolo non significa automaticamente dover affrontare un intervento.

Un piccolo calcolo ureterale può essere espulso spontaneamente, soprattutto quando si trova nella parte più bassa dell’uretere e non determina complicanze.

Al tempo stesso, aspettare non deve significare semplicemente convivere con il dolore finché il calcolo non passa.

La decisione deve considerare insieme:

• dimensione e posizione del calcolo;
• probabilità di espulsione spontanea;
• intensità e persistenza dei sintomi;
• eventuale ostruzione;
• presenza di infezione;
• funzione renale;
• condizioni generali del paziente.

Quando l’osservazione è appropriata, il paziente deve essere controllato nel tempo. Quando invece la probabilità di espulsione è bassa o compaiono complicanze, è possibile scegliere tra diverse tecniche per trattare il calcolo.

Una visita urologica, associata agli esami di imaging necessari, permette di stabilire quale percorso sia più appropriato per il singolo caso.

Il Dott. Nicola Laruccia, urologo e specialista in chirurgia urologica mininvasiva, riceve a Firenze, Prato e Figline Valdarno.

Per una valutazione del proprio caso è possibile richiedere un appuntamento.

Domande frequenti sui calcoli renali